Karta uczestnictwa w zajęciach

KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA

ZAJĘĆ/WARSZTATÓW ORGANIZOWANYCH PRZEZ                                                                                                                                            OŚRODEK KULTURY GMINY TOMICE im. WINCENTEGO BAŁYSA W TOMICACH

 

Proszę wypełnić czytelnie

  1. Zajęcia/Warsztaty
Nazwa zajęć / warsztatów:

 

  1. Dane uczestnika
Imię i nazwisko uczestnika :
Pesel uczestnika :
Telefon kontaktowy uczestnika :
Adres zamieszkania :
Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów

w przypadku uczestnika nieletniego:

Adres e-mail :
Telefony kontaktowe rodziców/opiekunów :

 

  • Oświadczenie

Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w/w zajęciach organizowanych przez Ośrodek Kultury Gminy Tomice im. Wincentego Bałysa w Tomicach.

Wyrażam zgodę na wykorzystanie przez Ośrodek Kultury mojego wizerunku / wizerunku mojego dziecka* na rozpowszechnianie oraz publikowanie, także wraz z wizerunkami innych osób utrwalonymi w ramach realizacji zajęć i innych wydarzeń organizowanych przez Ośrodek Kultury Gminy Tomice w Tomicach w szczególności            w mediach elektronicznych w tym na stronach internetowych, prasie, telewizji, broszurach, ulotkach, gazetkach itp.

Oświadczam, że wykorzystanie wizerunku zgodnie z niniejszą Zgodą nie narusza niczyich dóbr osobistych ani innych praw. Oświadczam, że niniejszą zgodę udzielam nieodpłatnie.
Oświadczam także że :

  1. Stan zdrowia mój / mojego dziecka* pozwala na uczestnictwo w zajęciach.
  2. Odpowiadam za bezpieczeństwo mojego dziecka przed i po zajęciach.
  3. Zapoznałam/łem się z Regulaminem uczestnika zajęć oraz cennikiem i w pełni akceptuję jego treść.
  4. Zobowiązuję się do terminowego uiszczania opłat za zajęcia na zasadach określonych w Regulaminie

              ( wpłaty należy dokonać do 10 dnia danego miesiąca, w którym następuje korzystanie z zajęć ).

  1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie w/w danych osobowych zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997
    o ochronie danych osobowych (
    Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami) na potrzeby
    Ośrodka Kultury Gminy Tomice im. Wincentego Bałysa w Tomicach
    .
  2. Wyrażam / nie wyrażam zgody * na otrzymywanie wiadomości e-mail dotyczących działalności kulturalnej prowadzonej przez Ośrodek Kultury Gminy Tomice na podany powyżej adres.

 Do pobrania:
karta uczestnictwa w zajęciach